Eigenbeteiligung und Ausschlüsse
Eigenbeteiligung und Leistungsausschlüsse in der Beihilfe
Zwischen der anerkannten Rechnung und dem ausgezahlten Betrag liegen zwei Stufen, die nichts mit dem Bemessungssatz zu tun haben: die Eigenbeteiligung und die Ausschlüsse. Beide stehen im Gesetz beziehungsweise in der Verordnung, und beide lassen sich nachrechnen.
Die Eigenbeteiligung von drei Euro
Art. 96 Abs. 3 Satz 5 BayBG ordnet an, dass die festgesetzte Beihilfe um 3 Euro je verordnetem Arzneimittel, Verbandmittel und Medizinprodukt zu mindern ist – jedoch nicht um mehr als die tatsächlich gewährte Beihilfe. Der Abzug erfolgt also je Position, nicht je Rezept und nicht je Bescheid.
Satz 6 nennt die Fälle, in denen die Eigenbeteiligung unterbleibt. Wer einen Bescheid prüft, sollte deshalb nicht nur die Zahl der abgezogenen Positionen nachzählen, sondern auch klären, ob einer dieser Ausnahmefälle vorliegt.
Was von vornherein nicht beihilfefähig ist
§ 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 BayBhV nennt als dritte Voraussetzung, dass die Beihilfefähigkeit nicht ausdrücklich ausgeschlossen ist. Die Grundlage für solche Ausschlüsse liefert Art. 96 Abs. 5 BayBG. Er ermächtigt zu Regelungen über Inhalt und Umfang der Beihilfen, namentlich über
- die Einführung von Höchstgrenzen,
- die Beschränkung auf bestimmte Indikationen,
- die Beschränkung oder den Ausschluss für Untersuchungen und Behandlungen nach wissenschaftlich nicht allgemein anerkannten Methoden,
- den Ausschluss für Arznei‑, Heil- und Hilfsmittel zur Behandlung der erektilen Dysfunktion, zur Rauchentwöhnung, zur Abmagerung und Zügelung des Appetits, zur Regulierung des Körpergewichts und zur Verbesserung des Haarwuchses,
- die Beschränkung oder den Ausschluss von Beihilfen zu Aufwendungen, die in Ländern außerhalb der Mitgliedstaaten der Europäischen Union erbracht werden.
Der dritte Punkt ist der praktisch wichtigste. Ob eine Methode wissenschaftlich allgemein anerkannt ist, entscheidet sich nicht am Erfolg im Einzelfall, sondern am Stand der wissenschaftlichen Diskussion – und darauf zielt jede Auseinandersetzung über neue Behandlungsverfahren.
Die Belege und das Verfahren
§ 48 Abs. 3 BayBhV verlangt die Vorlage der Belege bei der Festsetzungsstelle; Zweitschriften oder Rechnungskopien genügen. Die bei der Bearbeitung bekannt gewordenen Angelegenheiten sind geheim zu halten. Nach § 48 Abs. 4 BayBhV können Abschlagszahlungen geleistet werden; bei kostenintensiven Aufwendungen – etwa stationären Krankenhausbehandlungen – kann die festgesetzte Beihilfe auf Antrag unmittelbar an den Leistungserbringer überwiesen werden, wenn die Festsetzungsstelle zustimmt.
Prüfpunkte
- Wie viele Positionen hat die Festsetzungsstelle der Eigenbeteiligung unterworfen, und handelt es sich jeweils um ein verordnetes Arznei‑, Verband- oder Medizinprodukt?
- Übersteigt der Abzug die tatsächlich gewährte Beihilfe? Dann ist er nach Art. 96 Abs. 3 Satz 5 BayBG begrenzt.
- Liegt einer der Fälle vor, in denen die Eigenbeteiligung nach Satz 6 unterbleibt?
- Stützt sich die Ablehnung auf einen ausdrücklichen Ausschluss, und welche Vorschrift wird dafür genannt?
- Geht es um eine Methode, die als wissenschaftlich nicht allgemein anerkannt eingestuft wird? Dann ist der Stand der wissenschaftlichen Diskussion der Maßstab.
- Wurden Aufwendungen außerhalb der EU geltend gemacht?
- Wurde eine Direktüberweisung an den Leistungserbringer beantragt, und hat die Festsetzungsstelle darüber entschieden?
Häufige Fragen zu Abzügen und Ausschlüssen
Warum werden mir drei Euro je Medikament abgezogen?
Das ist die Eigenbeteiligung nach Art. 96 Abs. 3 Satz 5 BayBG. Sie beträgt 3 Euro je verordnetem Arzneimittel, Verbandmittel und Medizinprodukt und darf die tatsächlich gewährte Beihilfe nicht übersteigen.
Gibt es Ausnahmen von der Eigenbeteiligung?
Ja, Art. 96 Abs. 3 Satz 6 BayBG nennt die Fälle, in denen sie unterbleibt. Ob einer davon vorliegt, ist anhand des konkreten Bescheids zu prüfen.
Sind Behandlungen im Ausland beihilfefähig?
Art. 96 Abs. 5 BayBG erlaubt ausdrücklich Beschränkungen und Ausschlüsse für Aufwendungen, die außerhalb der Mitgliedstaaten der Europäischen Union erbracht werden. Innerhalb der EU stellt sich die Frage anders.
Was gilt für neue Behandlungsmethoden?
Für Untersuchungen und Behandlungen nach wissenschaftlich nicht allgemein anerkannten Methoden lässt das Gesetz Beschränkungen und Ausschlüsse zu. Der Streit dreht sich deshalb um die Frage der allgemeinen wissenschaftlichen Anerkennung.
Weiterführend
Zur Übersicht: Beihilferecht. Zum Bemessungssatz: 50, 70 oder 80 Prozent.
Kontakt
Sollten Sie Fragen zu Abzügen oder Ausschlüssen haben, nehmen Sie gerne Kontakt zu uns auf: 089 / 383 824 0.
Stand: September 2026
Dr. Tobias Kumpf, Rechtsanwalt und Fachanwalt für Verwaltungsrecht in München.